詳解新生兒缺氧缺血性腦病

【資料簡介】

 

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathyofnewborn，HIE）是指各種原因引起的缺氧和腦血流量減少而導致的新生兒腦損傷，腦組織以水腫，軟化、壞死和出血為主要病變，是新生兒窒息重要的并發癥之一，是導致兒童神經系統傷殘的常見原因之一。重者常有后遺癥，如腦性癱瘓，智力低下，癲癇、耳聾，視力障礙等，本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中zui常見的病因之一。

　　一、新生兒缺氧缺血性腦病發病原因

　　引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多：

　　1.缺氧

　　（1）圍生期窒息：包括產前，產時和產后窒息，宮內缺氧，胎盤功能異常，臍帶脫垂，受壓及繞頸;異常分娩如急產，滯產，胎位異常;胎兒發育異常如早產，過期產及宮內發育遲緩。

　　（2）呼吸暫停：反復呼吸暫停可導致缺氧缺血性腦損傷。

　　（3）嚴重肺部感染：新生兒有嚴重呼吸系統疾病，如嚴重肺部感染也可致此病。

　　2.缺血

　　（1）嚴重循環系統疾病：心搏驟停和心動過緩，嚴重先天性心臟病，重度心力衰竭等。

　　（2）大量失血：大量失血或休克。

　　（3）嚴重顱內疾病：如顱內出血或腦水腫等。

　　在HIE病因中新生兒窒息是導致本病的主要原因，產前和產時窒息各占50%和40%，其他原因約占10%。

　　二、新生兒缺氧缺血性腦病檢查

　　（一）實驗室檢查

　　1.生化指標測定神經烯醇化酶（NSE），S-100蛋白（S-100）和腦型肌酸磷酸激酶（CK-BB）存在于神經組織的不同部位，HIE后6～72h它們在血液和腦脊液中的升高和腦損害程度呈正相關，能敏感地作為HIE早期診斷和評估預后的標志物。

　　2.其他根據病情選擇動脈血氣分析，血糖，電解質，尿素氮，血小板，*原時間，凝血時間，纖維蛋白原等檢測。

　　（二）輔助檢查

　　1.胸部X線檢查常有吸入性肺炎。

　　2.頭顱CT檢查

　　（1）輕度：散在，局灶性低密度影分布于2個腦葉。

　　（2）中度：低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。

　　（3）重度：彌漫性低密度影，灰質白質界限消失，但基底節及小腦尚有正常密度，中，重度者常有顱內出血，正常新生兒尤其是早產兒腦水分多，髓鞘發育不成熟，可存在廣泛的低密度，因此低密度的診斷CT值應在18以下，在HIE急性期，腦水腫比較明顯，可能會掩蓋腦細胞損傷，并且病情還在變化之中，所以早期影像學檢查不能反映預后，需在2～4周后復查。

　　3.顱腦超聲檢查

　　（1）普遍回聲增強，腦室變窄或消失，提示有腦水腫。

　　（2）腦室周圍高回聲區，多見于側腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質軟化。

　　（3）散在高回聲區，由廣泛散布的腦實質缺血所致。

　　（4）局限性高回聲區，表明某一主要腦血管分布的區域有缺血性損害。

　　4.磁共振成像（MRI）

　　MRI不僅能檢出急性期HIE的存在，分布和嚴重性，而且能幫助判斷預后，還能發現髓鞘形成是否延遲或異常，以判斷神經發育情況。

　　5.腦功能檢查

　　（1）腦電圖（EEG）檢查：表現為節律紊亂，低波幅背景波上的棘慢波爆發或持續彌漫性慢活動;出現“爆發抑制”，“低電壓”甚至“電靜息”，則為重度HIE，腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行，腦電圖正常或單灶者，預后好;持續異常（等電位，低電位，快波，暴發抑制波形等）腦電圖，尤其是周期性，多灶性或彌漫性改變者，是神經系統后遺癥的信號。

　　（2）腦干聽覺誘發電位（BAEP）：：表現為出波延遲，潛伏期延長，波幅變平及波脫失，動態觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續偏低提示神經系統損害。

　　（3）多普勒超聲腦血流速度（CBV）測定：有助于了解腦灌注情況，高CBV提示存在腦血管麻痹和缺乏自主調節，低CBV提示存在廣泛的腦壞死，低灌注，甚至無灌流。

　　6.腦代謝監測

　　（1）磁共振頻譜（MRS）：MRS是一種無創傷性檢測體內化學成分（如腦組織的ATP，磷酸肌酸，乳酸等）的方法，能在活體上測得腦組織的代謝情況，比MRI能更早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。

　　（2）近紅外光譜測定技術（NIRS）：NIRS是近年來國外新興的光學診斷技術，可直接測出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化，實際了解腦內氧合情況，間接反映腦血流動力學狀況及細胞內生物氧化過程。

三、新生兒缺氧缺血性腦病的鑒別

　　注意與宮內感染，中樞神經畸形，顱內出血等疾病鑒別。

　　1.新生兒顱內出血CT檢查可證實為顱內出血，可明確顯示出血的類型，位置，形態，大小范圍，出血量和對周圍腦組織的壓迫情況;而HIE病理變化包括腦水腫，腦組織壞死和顱內出血，這些病理改變可由臨床表現及CT掃描證實。

　　2.頭顱的先天畸形和病du感染若缺氧缺血發生在出生前幾周或幾個月時，患兒在出生時可無窒息，也無神經系統癥狀，但在數天或數周后出現亞急性或慢性腦病的表現，臨床上較難與先天性腦畸形或宮內病du感染相區別，CT檢查可反映頭顱的先天畸形，病原學和血清特異抗體檢查有利于病du感染性疾病的鑒別。

　　四、新生兒缺氧缺血性腦病治的注意事項

　　本病的預防重于治療主要在于預防圍產期窒息的發作，要不斷提高產科技術，及時處理宮內窘迫，盡快結束分娩。生后窒息的嬰兒要及時復蘇，以減少HIE的發生。孕婦應定期做產前檢查，發現高危妊娠應及時處理，避免早產和手術產;提高產科技術;對高危妊娠進行產時胎心監護，及早發現胎兒宮內窘迫并進行處理;產時，當胎頭娩出后，立即擠凈口鼻內粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生兒復蘇準備工作。一旦發現胎兒宮內窘迫，立即為產婦供氧，并準備新生兒的復蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動。

　　（一）在分娩過程中要嚴密監護胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血氣，發現宮內窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇*方式盡快結束分娩。

　　（二）生后窒息的新生兒，要力爭在5分鐘內建立有效呼吸和完善的循環功能，盡量減少生后缺氧對腦細胞的損傷。

　　（三）窒息復蘇后的新生兒要密切觀察神經癥狀和監護各項生命體征，一旦發現有異常神經癥狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發生率。

　　五、藥物治療

　　（一）新生兒缺氧缺血性腦病中醫治療方法

　　新生兒缺氧缺血性腦病常用中成藥

　　1.克比奇*主要成分：羚羊角。功用與藥理：平肝熄風，清肝明目，散血解du。藥效學研究表明，本品對中樞神經興奮藥kafeiyin引起的驚厥有對抗作用，能降低驚厥率，增高恢復率，具有明顯鎮靜抗驚厥作用;且能選擇性降低體溫中樞的病態興奮性，具有清熱解du作用。此外，還有抗痙攣，降血壓等作用。用量與用法：每粒0.3g，每次1粒，每日1次或遵醫囑，口服。

　　2.*主要成分：山藥、*、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人參等。功用與藥理：鎮靜安神，清熱化痰。方中藥物具有抗驚厥作用，可明顯降低士的寧所致的小鼠驚厥率和死亡率，琥珀中所含的琥珀酸對電驚厥等都有明顯抑制作用，并能明顯減少小白鼠自發活動;朱砂能降低中樞神經系統的興奮性。此外，甘草還有解熱抗炎作用。用量與用法：嬰兒每次0.6g，每日2次，開水化服。

　　3.全蝎散主要成分：全蝎、朱砂、天南星、天麻、黃連等。功用與藥理：熄風鎮驚，導滯通便。方中朱砂、天南星、天麻、黃連、全蝎等有抗驚厥或鎮靜作用，天麻能使小鼠自發活動明顯減少，且有明顯對抗戊四氮陣發性驚厥作用。此外，黃連、大黃等還有較強的抗菌及抗病du作用。用量與用法：本品為散劑，每次0.3g，白開水送下。中病即止。

　　（二）新生兒缺氧缺血性腦病西醫治療方法

　　治療的目的在于盡可能改善已經受損害神經元的代謝功能;維持體內環境的穩定;同時應予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。

　　1.一般治療：①糾正低氧血癥和高碳酸血癥，必要時使用*。②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。④糾正代謝性酸中du：*2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。⑤血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈*。⑥適當限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內。

　　2.控制驚厥：苯*鈉，劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負荷重為25-30mg/kg。第2日開始維持量每日4-5mg/kg（一次或分兩次靜脈注射）。能監測血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發作可加用安定或水化氯醛。

　　3.控制顱壓增高：選用*0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時后重復應用。連用2-3次后若顱壓仍高，改用*0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時。力爭在48-72小時內使顱壓明顯下降。

　　4.中樞神經系統興奮藥等：可用*、三磷酸脲苷、*等，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉;也可使用胞二磷*100-125mg/日，稀釋后靜點，生后第2日開始每日一次靜滴;*5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。治療必須持續至癥狀*消失。中度HIE應治療10-14日，重度HIE應治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應在生后24小時內即開始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。

 

 

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