癌癥患者肺炎治療策略

1. 抗生素治療

   應給予疑似細菌感染患者行診斷性抗生素治療。抗生素治療的延遲可能導致中性粒細胞減少患者并發癥風險和感染相關死亡的增多。考慮存在中性粒細胞減少性肺炎時，一般首先給予經驗性和 / 或預防性抗生素治療。目前對于何時開始使用抗生素并無定論。

  但是zui近的一個研究提示，當出現中性粒細胞減少伴發熱時，在癥狀開始的 104 分鐘內給予抗生素治療，患者轉歸較好。大多數臨床醫生都認為，當出現疑似感染病例時，應在行支*檢查后盡早給予抗生素治療。也可以等到初步的微生物培養結果后給予經驗性用藥，但等待時間不應超過 2 個小時。

  若支*檢查只能在數小時或數天后進行，那么仍應首先給予經驗性用藥，因為延遲治療的弊端遠大于行支*檢查帶來的獲益。

  對于存在肺部浸潤病灶、發熱的中性粒細胞減少患者，起始抗生素治療應關注于藥物的抗菌活性。抗生素的選擇應根據細菌培養情況、患者肺炎嚴重程度、當地抗生素藥敏情況和患者的免疫狀態來決定。

   對于早發性 HAP（入院 7 天內起病），經驗性抗生素應覆蓋肺炎鏈球菌、MRSA、流感嗜血桿菌和腸桿菌科。對于遲發性 HAP、HCAP 或 VAP，起始方案應覆蓋多重耐藥的 GNB。難治性 HAP、HCAP 或 VAP 的二線治療方案應該根據病原菌的藥敏情況和之前已應用的抗生素來決定。

   對于臨床治療效果較好、中性粒細胞數量快速恢復、病原菌明確的患者，可考慮給予抗生素降階梯治療。抗生素治療效果較差、持續中性粒細胞減少或正在接受免疫抑制治療的患者，應慎用抗生素降階梯治療。

2. 抗真菌治療

   對于中性粒細胞減少性肺炎，早期有效抗真菌治療可改善患者轉歸。疑似侵襲性真菌感染的中性粒細胞減少患者抗真菌治療時需覆蓋曲霉菌。對于重癥曲霉菌病、隱球菌病、全身性念珠菌病、組織胞漿菌病、芽生菌病、球孢子菌病和接合菌病，兩性霉素 B 仍是治療方案。

   但是考慮到兩性霉素 B 的藥物毒性以及耐兩性霉素 B 土曲霉的增多，目前不少指南建議使用新型唑類抗真菌藥物：*或兩性霉素 B 脂質體。對于一線治療效果不佳的患者，可考慮給予卡泊芬靜、米卡芬靜或*治療。

   對于疑似真菌感染的中性粒細胞減少患者，可給予聯合抗真菌治療。目前研究指出，對于中性粒細胞減少患者，*聯合卡泊芬靜或兩性霉素 B 作為一線治療的療效要好于單藥治療。但是對于選擇何種聯合抗真菌療法目前尚未達成共識。

3. 抗病毒治療

   對于 CMV 和人類皰疹病毒（HHV）-6 導致的下呼吸道感染，*或*治療。目前對于抗真菌藥物聯合靜脈使用免疫球蛋白治療尚無定論。對于病毒感染患者，即使給予積極治療，死亡率仍然非常高。有研究指出，RSV 肺炎的死亡率接近 80%。

   在上呼吸道感染階段給予霧化吸入*，同時靜脈使用免疫球蛋白可延緩疾病的進展。有研究指出，靜脈使用*能有效治療重癥人偏肺病毒感染。神經氨酸酶抑制劑，如：奧斯他韋，目前常規應用于流感病毒感染的中性粒細胞減少患者中，不論病毒是否累及肺部。

4. 宿主靶向治療

   盡管使用了廣譜抗生素治療，但是中性粒細胞減少患者死亡率仍然居高不下。部分情況下，抗生素治療療效差與患者本身持續存在的免疫缺陷有關。因此不少研究人員正考慮通過改善免疫缺陷來清除病原微生物。有研究指出，可以通過糾正中性粒細胞減少癥來改善免疫缺陷。

   集落刺激因子可以改善中性粒細胞減少癥；但是集落刺激因子一般不建議使用在明確感染的患者中，雖然對于侵襲性真菌感染治療，免疫重建是重中之重。zui近，有學者評估了供體白細胞輸注和重組 TH1 細胞因子的應用。雖然有效，但是目前尚在研究中。也有學者認為給予重癥粒細胞減少患者白細胞輸注是否有效仍存有爭議。

   一種新的預防和治療中性粒細胞減少肺炎的方法是通過肺上皮細胞來誘導固有抗菌反應。zui近研究指出，除了屏障作用以外，肺上皮細胞可以通過產生抗菌肽和活性物質、介導直接抗菌反應來調節局部免疫反應。

   隨著對于信號識別和信號傳導分子機制的不斷了解，研究學者從動物實驗發現，中性粒細胞減少合并感染致命病原微生物時，可通過吸入治療來介導保護性固有免疫反應的發生。一種新型吸入藥物 PUL-042 正在臨床試驗中。