1.2.1 吸痰方法 開放式吸痰時按常規操作,*與*脫離,*插入深度為前端超出*前端≤1cm, 連續給15 s 負壓吸引, 邊吸引邊旋轉撤出*, 然后停止吸痰, 脫離*, 連接*。密閉式吸痰系統三通分別與患者人工氣道(*或氣管切開) 、*Y型管、*相連, 形成密閉吸引系統。氣道濕化接頭接空針推注濕化液或用輸液法滴入濕化液。吸痰時左手持*與負壓吸引連接處, 拇指或食指控制吸引閥, 右手持*沿*插入至所需深度, 一般前端超出*前端≤1cm。此時*薄膜保護套隨*的插入自行皺縮, 按下吸引閥開關, 連續給15 s 負壓吸痰, 邊吸引邊旋轉撤出*, 停止吸痰后將*回抽至可看見導管上的刻度線, 按下吸引閥, 注入沖洗液沖洗管腔內痰液,沖凈管腔內痰液后備下次使用。細菌

     1.2.2 觀察指標 測量兩種方法吸痰后患者呼吸力學參數的變化，包括潮氣量(Vt ) 、氣道峰壓( Ppeak) 、氣道平臺壓( Pplat) 、呼吸末正壓(PeeP)。于吸痰前、吸痰后2 min 記錄患者 Vt、Ppeak 、Pplat及 PeeP參數的改變。

    1.2.3 氣道壓力測量條件 患者鎮靜狀態, 無自主呼吸, 依靠 Servo 300A 型和7200型*進行容量控制(CMV)通氣, 潮氣量：8mL/kg 體質量, PeeP：5～11 cm H2O, FiO2：50%～100%;*可準確測量Vt、Ppeak 、Pplat及PeeP。

    1.2.4 計算方法[1] 呼吸系統靜態順應性(Cst)=容積變化(△V)/壓力變化(△P), Cst=Vt/ PplatPeeP。

    1.2.5 統計學處理 采用SPSS 11.0數據進行處理,計量資料以(±s) 表示, 采用配對t檢驗，計數資料則確切概率法。

2 結果

    密閉式吸痰前后患者的Cst、Ppeak、Pplat水平無明顯變化(均P>0.05) ，見表1。表1 A組患者各項參數在密閉式吸痰前后的變化開放式吸痰前后患者 Cst、Ppeak 無明顯變化(P>0.05),Pplat則明顯升高(P<0.05)，見表2。密閉式吸痰組的吸痰恐懼率及痰液噴出發生率明顯高于開放式吸痰組(P<0.01或0.05)，見表3表2 B組患者各項參數在開放式吸痰前后的變化與吸痰前比較：*P>0.05，**P<0.05。[HJ4mm〗表3 兩組其他指標比較 例(%)兩組比較：*P<0.05，**P<0.01。

3 討 論

    Cst是指每單位壓力變化而產生的容積變化, 正常值為100 mL/cmH2O，機械通氣患者可降至50～100 mL/cmH2O[2] 。正常情況下，黏液纖毛轉運系統可從氣道中清除污染物和分泌物, 保持通氣功能。對于急性呼吸衰竭行機械通氣的患者來說, 人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能, 機械通氣抑制了機體的咳嗽反射功能, 吸痰是排出呼吸系統分泌物的*手段。細菌

     本研究患者在機械通氣中均應用 PeeP(5～13 cmH2O), 開放式吸痰前后 Cst差異無統計學意義( P>0.05)。開放式氣管內吸痰時需脫開*, 解除PEEP, 進行負壓吸引的同時也將肺內部分氣體吸走,導致肺容積下降, 肺泡內壓下降, 使已復張的肺泡又迅速塌陷, 氧合面積急劇減少, 造成短時通氣/ 血流比例失調, 產生了右向左的血液分流[3], 此時流經這部分肺的靜脈血得不到氣體交換, 直接混入動脈血, 引起PaO2 顯著下降。同時因肺泡氧分壓正常, 導致肺泡動脈血氧分壓差明顯增大, 導致或加重低氧血癥。急性呼吸衰竭的患者如反復采用開放式氣管內吸痰, 反復脫機,造成肺泡反復的塌陷和復張, 可引起肺泡的牽拉損傷, 以及促使肺表面活性物質的排出和滅活, 加重肺損傷, 進一步加重低氧血癥[4] 。

    臨床上通過小潮氣量(<6 mL/kg體質量)、高PeeP(>5 cmH2O)、反比通氣等機械通氣策略, 促進肺泡緩慢復張、增加肺泡氣血交換時間, 以期糾正頑固性的低氧血癥，改善急性呼吸衰竭患者因肺泡萎陷、肺泡集聚大量炎性滲出液致使氧合指數(PaO2/ SpO2 )降低的情況。而密閉式吸痰不僅能有效吸出呼吸道內積聚的大量炎性滲出液, 而且能保持較高的氣道壓力, 避免了因吸痰負壓操作造成業已復張的肺泡發生“二次”萎陷的可能。本研究結果顯示, 患者Cst在密閉式吸痰前后無明顯變化, 分析原因可能為：(1) 密閉式吸痰過程是在較短的時間內(10 s)抽吸痰液, 對潮氣量的損耗較小, 容量控制通氣(CMV)模式的zui小允許漏氣量是設定潮氣量的20%, 因此*能繼續送氣; (2) 氣道壓力雖會受到吸痰負壓影響而降低, 但對于容積變化(△V)/壓力變化(△P)的結果來說會保持穩定的數值不變。提示對于Cst 降低的機械通氣患者采用密閉式吸痰是安全可行的。

    密閉式吸痰是指不需脫開*或停止機械通氣的吸痰操作, *外套有透明薄膜, 整個吸痰過程都是在密閉情況下完成,操作者不需戴無菌手套即可操作。吸痰無論對于患者還是醫務人員都是感染源,患者呼吸道的病菌能以120 km/ h 的速度被咳出[5]，并且在稀釋痰液時稀釋液直接注入呼吸道內, 很容易引起患者嗆咳, 甚至痰液噴射到醫務人員身上和臉上, 對醫務人員產生職業傷害。由于痰液內含有各種致病菌, 吸痰時痰液噴出, 極易傳染其他患者。密閉式吸痰不需脫開*或停止機械通氣的吸痰操作, 此時通過吸痰及時排除分泌物, 從而防止細菌滋生。由于開放式吸痰操作必須斷開*, 許多患者在吸痰時感到恐懼, 因而產生抵觸情緒, 而煩躁不安, 加上患者對*的依賴, 限制了活動, 容易產生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機,給患者一種安全感。表3示, 兩組清醒者吸痰恐懼感發生率比較差異有統計學意義(P<0.01)，提示密閉式吸痰較開放式安全、舒適。

    綜上所述,開放式吸痰可改變急性呼吸衰竭患者的呼吸參數, 不利于疾病的治療;封閉式吸痰則能較好地維持患者機體氧合狀態, 保持血流動力學和氣道壓力的相對穩定, 操作安全性強, 無創傷性, 還可減少呼吸道黏膜損傷。因此, 采用密閉式吸痰的呼吸道管理措施更為科學、合理, 安全，能有效防范醫院感染的發生, 從而保障患者及醫護工作者的身心健康。細菌